شیوه پرداخت مبتنی بر "عملکرد پزشکان" مخالف با شرع و قانون اساسی است

به گزارش خبرنگار قضائی خبرگزاری تسنیم؛ در کرسی نظریه‌پردازی بررسی چالش‌های حقوقی پرداخت حق درمان، سؤالاتی از هادی رحمانی ارائه‌کننده جلسه پرسیده شد؛ آیا شیوه پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان با شرع و قانون اساسی مباینت دارد؟ آیا شیوه پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان، ناقض حقوق پزشکان شاغل در بیمارستان‌های دولتی است؟ در صورتی که پاسخ مثبت است، چه حقوقی از این پزشکان در این روش، نقض شده است؟

رحمانی؛ عضو هیئت علمی پژوهشکده حقوقی شهردانش، درآمد کسب‌ شده توسط پزشک از محل پرداخت بیمار یا بیمه به همراه بیمار برای بیمارستان را تحت عنوان «جزء فنی» و «جزء حرفه‌ای» مورد بررسی قرار داد و جزء فنی را شامل هزینه‌های تعمیر و نگهداری تجهیزات پزشکی، فضای فیزیکی، تأسیسات، تأمین تسهیلات و شرایط لازم، نیروی انسانی پشتیبانی، هزینه استهلاک و سود سرمایه برای ارائه هر خدمت برشمرد.

وی سپس با بیان اینکه جزء حرفه‌ای نیز نشانگر تلاش و مهارت و نیز ریسک ارائه خدمت برای گروه ارائه‌‌دهنده خدمت است، افزود: سهم پزشک در جزء حرفه‌ای قرار گرفته و کسورات وزارت بهداشت از این بخش صورت می‌گیرد؛ در واقع بیمارستان در پرداخت درآمد پزشک از محل جزء حرفه‌ای، درصدهای چشم‌گیری از این درآمد را به استناد «دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان و اعضای هیئت علمی شاغل در بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی» مصوب 1395 کسر می‌کند.

رحمانی ادامه داد: قبل از هر اقدامی، 10 درصد از کل کارکرد پزشک به‌عنوان سهم دانشگاه کسر می‌شود و 90 درصد باقی‌مانده در نمودار پلکانی، مشمول برخی کسورات شده و در نهایت بر مبنای عملکرد پزشک پس از کسر کسورات، طبق جدول ماده 10 دستورالعمل مصوب 1395 پرداخت می‌شود.

وی در بخش دیگری از ارائه خود، به این موضوع اشاره کرد که این دستورالعمل حق همه را ضایع می‌کند؛ چه پزشکانی که در حوزه طب اورژانس فعالیت دارند و چه سایر گروه‌های عمومی و متخصص.

سپس با ارائه مثالی نشان داد که از کارکرد ماهانه 70 میلیون تومانی یک پزشک، حدود 19 میلیون تومان به وی پرداخت می‌شود که در اکثر اوقات پرداختی به پزشک، کمتر از 20 درصد کارکرد واقعی وی است.

رحمانی همچنین بخش حکمی موضوع را مورد توجه قرار داد و به تحلیل این دستورالعمل از منظر حکمی پرداخت؛ از دیدگاه وی، این دستورالعمل مخالف با شرع و قانون اساسی است.

وی گفت: قواعد فقهی لاضرر، اکل مال به باطل، قاعده غُنم و ... همچنین اصل 47 قانون اساسی، بند 9 از اصل سوم قانون اساسی، قانون مالیات‌های مستقیم و ... از جمله دلایلی هستند که می‌توان با استناد به آنها شرعی و قانونی بودن این دستورالعمل را زیر سؤال برد.

وی تأکید کرد: شیوه پرداخت پلکانی به جهاتی مانند مخالفت با شرع، قانون اساسی و قوانین عادی؛ فقدان مبنای حقوقی؛ عدم‌‌ وجود توازن میان ریسک و درآمد و ... با ایرادات حقوقی مواجه بوده و قابل پیگیری قانونی در جهت ابطال است.

رحمانی گفت: پرداخت مبتنی بر عملکرد، مثبت و تشویقی نیست بلکه یک سیستم "شبه‌تنبیهی" است؛ این موضوع نیاز به قانون‌گذاری دارد و نمی‌توان با تصویب دستور‌العمل به ساماندهی آن پرداخت؛ اگر هم این کسورات را بخواهیم مالیات تلقی کنیم چون دریافت مالیات از مردم نیازمند قانون است، این امر کاملاً غیرقانونی است؛ وقتی پزشک به تعداد کافی وجود ندارد، چگونه می‌توان وی را مجبور به ارائه خدمت کرده و در عین حال قسمت عمده کارکرد او را در سیستم پلکانی کسر کرد.

در ادامه دبیر جلسه از حسن معتمد، پزشک متخصّص و مهمان اجلاسیه دعوت کرد تا به تشریح مباحث فنی بحث بپردازد؛ دکتر حسن معتمد با بیان اینکه این دستورالعمل، مشمول پزشکان و اعضای هیئت علمی بیمارستان‌های دولتی بوده و مشمول بخش خصوصی نمی‌شود، گفت: نمی‌توان برای فعالیت و درآمد پزشکان سقفی در نظر گرفت و این از نظر اخلاقی و تعهدی توسط پزشکان قابل قبول نیست.

وی گفت: ارائه خدمت احیای قلبی ریوی، به بیماری که در بیمارستانی دولتی دچار مشکل ایست قلبی می‌شود، حدود 45 دقیقه زمان می‌برد؛ بر اساس مصوبه شورای حقوق و دستمزد، مبلغی حدود 20 تا 28 هزار تومان طی هشت تا چهارده ماه بعد از این خدمت، به حساب پزشکان واریز خواهد شد؛ تقریباً برای همه تخصص‌ها می‌توان وضعیت اورژانسی را در نظر گرفت اما در تخصص طب اورژانس، ما همواره با وضعیت اورژانسی مواجه هستیم و یک پزشک نمی‌تواند سقفی برای فعالیت خود در این بخش در نظر داشته باشد.

وی ادامه داد: نتیجه طبیعی عدم ‌توجه به این نکات در تصمیم‌گیری‌ها، خروج پزشکان از حالت تمام‌وقت یا ورود وی به بخش خصوصی است که در نهایت به ضرر بیماران تمام می‌شود؛ مطابق دیدگاه وی، آسیب این تصمیم‌ها متوجه بدنه نیازمند جامعه می‌شود.

معتمد، بندی از اعلامیه ژنو و سوگند بقراط را خواند و چنین نتیجه گرفت که پزشک برای ارائه خدمات بهتر باید شرایط قابل قبولی داشته باشد و این شرایط می‌تواند منجر به مهاجرت پزشکان از بخش‌های دولتی به سمت بخش خصوصی شود.

در ادامه، مهدی هداوند، ناقد اول جلسه، ضمن مهم ارزیابی کردن موضوع ارائه شده در اجلاسیه بر اهمیت بحث سلامت تأکید و اظهار کرد: رکن اساسی نظام سلامت، نیروی انسانی است و اگرچه حوزه فنی دارای اهمیت زیادی است اما از نیروی انسانی انتظار می‌رود بهترین عملکرد را داشته باشد.

وی در ادامه این موضوع را مورد اشاره قرار داد که این بحث نیازمند بررسی چشم‌انداز و خلاصه‌ای از اتفاقاتی است که رخ داده است.

هداوند با بیان اینکه باید فضا را برای طرح دیدگاه‌های رقیب در تعادل نگه داریم، گفت: آغاز این ماجرا به طرح تحول سلامت بازمی‌گردد؛ زیرا یکی از اجزای این طرح، پرداخت مبتنی بر عملکرد بود. به همین جهت، به روایت جامع‌تری از طرح تحول سلامت نیاز است و باید چند گام به عقب برداشت.

وی افزود: دستورالعمل طرح تحول سلامت با چالش‌های حقوقی جدی مواجه بوده و به جهات مختلف، غیرقانونی است؛ وزارت بهداشت، هم در طراحی اولیه این دستورالعمل و هم در اصلاحات ثانویه آن مرتکب اشتباهاتی شده است. این طرح در ابتدای کار خود بسیار عملکرد مثبتی بر جای گذاشت اما در ادامه مشکلاتی در بدنه نظام سلامت و نیز جامعه به وجود آمد که در نهایت منجر به اصلاحات و نیز ایجاد ساختار پلکانی در درآمد پزشکان شد! اجرای این طرح باعث شد که درآمد کادر درمان به سرعت افزایش یابد اما بسیاری معتقد بودند که نظام سلامت در ایران در حال ورشکستگی است و شرکت‌های بیمه‌ای و سایر ذی‌نفعان در این روند، آسیب می‌بینند؛ زیرا بسیاری از آزمایشات، داروها و ... بدون دلیل تجویز می‌شد و این امر بار مالی سنگینی را به نظام درمان تحمیل می‌کرد.

وی با طرح این سؤالات که آیا این اصلاح صحیح بود؟ آیا معضلات جدیدی ایجاد کرد؟ گفت: این اصلاح در نظام سلامت ایران اثر داشت اما منجر به معضلات جدیدی هم در سیستم درمان کشور شد که امروز شاهد بخشی از آن هستیم.

هداوند در ادامه سخنان خود اشاره‌ای به بخش حکمی موضوع داشت و در این خصوص اظهار کرد: این دستورالعمل فاقد مبنا و نص قانونی است. برای ایجاد چنین اثربخشی، قانون‌گذاری ضرورت دارد و نمی‌توان آن را برمبنای دستورالعمل و بخشنامه به مرحله اجرا درآورد. طبق اصل قانونی بودن مالیات‌ها، نمی‌توان این کسورات را مالیات تلقی کرد چرا که این امر نیازمند قانون است.

پس از آن عیسی امینی، ناقد دوم جلسه به طرح دیدگاه‌های خود پرداخت؛ وی ضمن اشاره به بیماری آمارگرایی در جامعه ایران که ما نتوانسته‌ایم یا نخواسته‌ایم جایگاه و ماهیت برخی از مشاغل را که ویژگی‌های خاصی دارند، تعریف کنیم و متأسفانه جایگاه برخی مشاغل از جمله پزشکی و معلمی در کشور ما به خوبی تبیین نشده و بعضاً حتی تعریف صحیحی از آنها ارائه نشده است.

وی تأکید کرد: نمی‌توان در مورد یک شغل، دایره مسئولیت را به حداکثر رساند اما برای آن ماهیت ویژه‌ای در نظر نگرفت؛ ما در اعلامیه حقوق بشر، در بخش میثاق اقتصادی، فرهنگی و اجتماعی ماده‌ای برای سلامت داریم که دولت‌ها را ملزم به تأمین سلامت جامعه خود می‌کند. در قانون اساسی ایران نیز یکی از مهم‌ترین وظایف حکمران خوب، تأمین حقوق بنیادین مردم است که سلامت را نیز شامل می‌شود و این مهم جز با فراهم‌ کردن صحیح مقدمات انجام آن، امکان‌پذیر نیست.

امینی با تأکید بر اینکه مقدمه تأمین این حق، برعهده‌گرفتن هزینه‌های انجام آن است، بیان کرد: طرح تحول سلامت شروع خوبی داشت اما به مرور در بدنه وزارت بهداشت مشکلاتی ایجاد شد که به مردم و جامعه نیز کشانده شد. باید توجه داشت نباید مسئولیت حاکمیت در تأمین سلامت مردم فراموش شود. حق سلامت، حق مردم است و این حق تأمین نمی‌شود مگر مقدماتش فراهم شود. با این حال وجود مشکل در تأمین بودجه، نباید مجوزی برای کسر از درآمد پزشکان باشد.

امینی به مسئله مبنای قانونی این مقرره پرداخت و گفت: اگر قرار باشد برای چنین مشاغل و مسئولیت‌هایی قاعده‌گذاری کنیم، جای آن، دستورالعمل نیست و باید برای آن قانون‌گذاری کرد. هر مصوبه قوه مجریه نیازمند تفویض است. علاوه‌ بر این، این مصوبه بر چه مبنای قانونی ایجاد شده و بر چه اساس اصلاح شده است؟ ما در مرحله ایجاد این دستورالعمل با فقدان مبنا و نص قانونی مواجه هستیم. بر همین اساس، اصلاح آن نیز فاقد مبنای قانونی است.

حسن معتمد، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور و پزشک متخصص طب اورژانس در پاسخ به اظهارات مطرح شده از سوی ناقدان اجلاسیه اظهار کرد: وظیفه تأمین سلامت از وظایف دولت‌هاست و نباید برای اجرای چنین طرحی، از پزشکان هزینه کرد. در ابتدای طرح تحول سلامت نیز نمودار پلکان وجود داشت اما درصدها بالاتر بود. با اصلاح این طرح، درصد زیادی از درآمد پزشکان کسر شد.

هادی رحمانی، عضو هیئت علمی پژوهشکده حقوقی شهردانش (ارائه‌کننده)، مهدی هداوند، عضو هیئت علمی دانشگاه علامه طباطبائی (ناقد نخست)، عیسی امینی، رئیس سابق کانون وکلای دادگستری مرکز و عضو هیئت علمی دانشگاه آزاد واحد تهران مرکزی (ناقد دوم)، حسن معتمد، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی جندی‌شاپور و پزشک متخصص طب اورژانس و یاسر احمدوند؛ دبیر علمی جلسه، سخنرانان این جلسه بودند.

انتهای پیام/